FICHA DE ANAMNESE
Nome
Nascimento
Endereço
Cidade / UF
Telefone
Sexo
Fem
Masc
Outro
CPF
Contato de emergência
É sua primeira tatuagem?
Está em tratamento médico?
Alguma cirurgia recente no local?
Possui alguma alergia?
Diabetes?
Gestante?
Anemia?
Hipo/Hipertensão arterial?
Quelóide?
Vitiligo?
Usa algum tipo de marcapasso?
Possui alguma cardiopatia?
Possui alguma doença transmissível?
Histórico de convulsão/epilepsia?
Algum tipo de câncer?
Distúrbio circulatório?
Hemofilia?
Possui problema de cicatrização?
Fumante?
Está com a pele bronzeada?
Depressão/pânico/ansiedade?
Algum problema que julgue necessário informar?
Tatuagem:
Local do corpo:
Valor:
Forma de pagamento:
TERMO DE RESPONSABILIDADE
REALIZADO POR MATHEUS EDUARDO SOUZA DIAS, NO
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